معاونت غذا و دارو

رمدسیویر

رمدسیویر یک مهار کننده RdRp ویروسی می باشد. FDA مجوز استفاده اضطراری از این دارو را در درمان کووید 19 صادر کرده است. در تاریخ 20 نوامبر 2020، سازمان بهداشت جهانی با انتشار یک Living guideline توصیه­ای مبنی بر عدم تجویز رمدسیویر در بیماران بستری در بیمارستان اعلام کرده است (جمله­ی فایل سازمان) رمدسیویر برای درمان کووید-19در بیماران بزرگسال و اطفال بستری در بیمارستان (≥12 سال و وزن ≥40 کیلوگرم) توسط سازمان غذا و دارو (FDA) تأیید شده است. این دارو همچنین از طریق مجوز استفاده اضطراری FDA (EUA) برای درمان کووید-19 در بیماران بستری در کودکان با وزن 5/3 کیلوگرم تا <40 کیلوگرم یا سن <12سال و وزن ≥5/3 کیلوگرم در دسترس است. رمدسیویر باید در بیمارستان یا یک بخش مراقبت های بهداشتی تجویز شود که می تواند سطح مراقبت مشابهی را برای یک بیمارستان بستری فراهم کند (https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/antiviral-therapy/remdesivir/).

اشکال دارویی و دوز توصیه شده رمدسیویر (فایل سازمان)

دارو بصورت ویال های تزریقی 50 و 100 میلی گرم است.

روز اول 200 میلیگرم  و از روزهای بعد روزانه 100 میلیگرم تجویز شود هر تجویز در مدت حدود 30 تا 120 دقیقه باید تجویز شود.

دوره درمان رمدسیویر 5 تا 10 روز بوده و در صورت ترخیص زودتر از موعد، نیاز به تکمیل دوره درمان نمی­باشد در صورتی که در حین درمان با داروی رمدسیویر، بیماری پیشرفت نموده و بیمار نیاز تهویه مکانیکی پیدا نماید، دوره درمان رمدسیویر باید تکمیل گردد.

تداخلات دارویی

رمدسیویر تداخلات دارویی زیادی با بسیاری داروهای دیگر دارد و در زمان استفاده از آن باید همواره به این موضوع توجه شود (فایل سازمان).

ایمنی و اثربخشی درمان ترکیبی رمدسیویر با کورتیکواستروئیدها به طور دقیق در آزمایشات بالینی بررسی نشده است. با این حال، دلایل نظری وجود دارد که درمان ترکیبی ممکن است در برخی از بیماران مبتلا به کووید-19 شدید مفید باشد. با توجه به اطلاعاتی که توسط Gilead Sciences فراهم شده است کاهش اندک یا هیچ کاهشی در دوز رمدسیویر زمانی که هم زمان با دگزامتازون تجویز شود مورد انتظار نیست (written communication, July 2020). کلرکین و هیدروکسی کلرکین ممکن است فعالیت ضد ویروسی رمدسیویر را کاهش بدهند. مطابق با اطلاعاتی که توسط Gilead Sciences فراهم شده است مصرف هم زمان این داروها توصیه نمی شود. به نظر نمی رسد رمدسیویر با اسلتامیویر یا بالوکساویر تداخل مهمی داشته باشد (written communications, August and September 2020) (https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/antiviral-therapy/remdesivir/).

علت تداخل دارویی رمدسیویر با هیدروکسی کلرکین سولفات / کلرکین فسفات چیست؟ تست های آزمایشگاهی نگرانی جدی را درباره­ی افزایش خطر کاهش فعالیت ضد ویروسی رمدسیویر در مصرف هم زمان با هیدروکسی کلرکین سولفات یا کلرکین فسفات افزایش داد. این به این معنی است پتانسیل اینکه رمدسیویر به خوبی کووید-19 را زمانی که هم زمان با هیدروکسی کلرکین سولفات یا کلرکین فسفات داده شود درمان نکند وجود دارد. با وجودی که آزمایشت بیشتری مورد نیاز است، سازمان غذا و داروی آمریکا مشخص کرده است که داده ها به اندازه­ی کافی هست تا به کادر پزشکی هشدار بدهد و توصیه به عدم مصرف هم زمان این داروها با هم کرده است (https://www.fda.gov/media/137574/download).

در صورتی که بیمار هیدروکسی کلرکین را برای یک بیماری مزمن مصرف کند، به این معنی است که نباید رمدسیویر را دریافت کند؟

این پتانسیل وجود دارد که رمدسیویر در مصرف هم زمان با هیدروکسی کلرکین سولفات یا کلرکین فسفات به خوبی در درمان کووید-19 عمل نکند. سازمان غذا و داروی آمریکا توصیه به عدم مصرف این داروها با هم میکند. در صورتی که بیمار هیدروکسی کلرکین سولفات یا کلرکین فسفات مصرف میکند باید در رابطه با گزینه های درمان و شرایط خاص خود با پزشک مشورت کند (https://www.fda.gov/media/137574/download).

عوارض دارویی

عوارض گوارشی مثل تهوع، افزایش سطح ترانس آمیناز، افزایش زمان پروترومبین، واکنش های حساسیتی (https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/antiviral-therapy/remdesivir/).

مانیتورینگ

تست های عملکرد کبدی و زمان پروترومبین باید در تمام بیماران قبل از شروع و طی درمان بررسی شود؛ چراکه، از نظر بالینی مورد نیاز است.

در صورت افزایش ترانس آمیناز (ALT) تا بیش از 10 برابر بالاترین حد رنج نرمال ممکن است لازم باشد رمدسیویر قطع شود. و در صورتی که افزایش سطح ALT و علائم و نشانه های التهاب کبدی دیده شد، رمدسیویر باید قطع شود (https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/antiviral-therapy/remdesivir/).

چون فرمولاسیون رمدسیویر حاوی سولفوبوتیل اتر-بتا-سیکلو دکسترین سدیم هست بیماران با سرعت فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 50 از برخی کلینیکال ترایال ها حذف شدند. در بقیه ترایال­ها کات آف فیلتراسیون گلومرولی 30 میلی لیتر در دقیقه بود. رمدسیویر در بیماران با فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 30 توصیه نمی شود. عملکرد کلیوی باید در بیماران قبل و در طی درمان با رمدسیویر مانیتور شود؛ چراکه، از لحاظ بالینی لازم است (https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/antiviral-therapy/remdesivir/).

تعدیل دوز کلیوی (فایل سازمان):

 توصیه ای برای استفاده وجود ندارد.eGFR<30 نیاز به تعدیل دوز ندارد. در eGFR≥30 در شرایط

تعدیل دوز کبدی (فایل سازمان):

اگر در طول درمان با رمدسیویر افزایش آنزیم های کبدی به میزان بیش از 5 برابر نرمال (ALT>5 ULN)، بروز علائم بالینی آسیب کبدی (تهوع، استفراغ، درد شکم، بی اشتهایی و زردی) به همراه ALT>3 UPN، افزایش هم زمان بیلی روبین بیشتر از 3 میلیگرم بر دسی لیتر، افزایش INR >2 و ALP>3ULN اتفاق افتاد، توصیه می شود رمدسیویر موقتاً قطع و بعد از بررسی سایر علل و نرمال شدن پارامترهای آزمایشگاهی و رفع علائم می تواند مجدداً جهت تکمیل دوره درمان شروع شود.

بارداری

بیماران باردار از کلینیکال ترایال­های بررسی ایمنی و اثربخشی رمدسیویر در درمان کووید-19 حذف شدند، ولی گزارش­های اولیه از استفاده در بیماران باردار طی برنامه­ی استفاده­ی دلسوزانه­ی رمدسیویر اطمینان بخش است. در 86 بیمار باردار پس از زایمان بستری در بیمارستان با کووید-19 شدید که رمدسیویر را به صورت استفاده­ی دلسوزانه دریافت کردند، درمان به خوبی تحمل شد، با تعداد پایین عوارض جانبی جدی. در صورتی که رمدسیویر اندیکاسیون داشته باشد نباید از بیماران باردار بازداشته شود (https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/antiviral-therapy/remdesivir/).

کودکان

ایمنی و اثربخشی رمدسیویر برای درمان کووید-19 در بیماران کودکان زیر 12 سال یا وزن کمتر از 40 کیلوگرم ارزیابی نشده است.

ایمنی و اثربخشی رمدسیویر برای درمان کووید-19 در بیماران خردسال بستری با وزن 5/3 کیلوگرم تا <40 کیلوگرم یا سن <12 سال و وزن ≥5/3 کیلوگرم از طریق مجوز استفاده اضطراری (EUA)FDA  در دسترس است.

آیا رمدسیویر می تواند در خارج از بیمارستان هم مصرف شود؟ این دارو تنها باید در بیمارستان یا مرکز درمانی که امکانات فراهم کردن مراقبت حاد قابل مقایسه با بیمارستان را دارند مصرف شود.

ایمنی و اثربخشی رمدسیویر برای پیشگیری از کووید-19 ثابت نشده است و برای این مورد تأیدیه سازمان غذا و داروی آمریکا را ندارد.